Tratamento ortodôntico em pacientes com periodonto reduzido: para qual direção as evidências apontam?

Toda periodontite deixa algum grau de sequela. O periodonto reduzido é uma delas, uma vez que se trata de uma doença com capacidade de desenvolver lesões irreversíveis. O tratamento ortodôntico, para esses casos, é alvo de conclusões controversas na literatura.

Perda óssea periodontal e perda dentária posterior podem levar ao colapso da oclusão e consequente redução da dimensão vertical. Essa sequela leva a migração dentária patológica, surgimento de diastemas e vestibularização de dentes anteriores, além de extrusão dentária.

Mudanças na posição do dente podem tornar mais difícil o controle do biofilme dental, além de propiciarem traumas oclusais, colapso estético e funcional.

Apesar dessa constatação, muito evidente em nossa clínica diária, as pesquisas com o objetivo de avaliar as intervenções oclusais como tratamento adjuvante de periodontite em adultos são ainda muito escassas, e com resultados bem controversos.

Para nos ajudar a compreender a relação ortodontia e periodontia, trago os resultados de uma revisão sistemática da literatura, publicada em 2016 por Zasciurinskiene e colaboradores. Nesta pesquisa, eles avaliaram dados clínicos sobre os possíveis efeitos da mecânica ortodôntica nos tecidos periodontais de indivíduos diagnosticados com periodontite.

Para esta revisão, os autores se basearam em publicações sobre o tema disponíveis em dois bancos de dados, PubMed/MEDLINE e Cochrane Library, entre os anos de 1965 a 2014. Nesta pesquisa, do PubMed/MEDLINE foram extraídos inicialmente 1361 artigos e 113 artigos foram encontrados na Biblioteca Cochrane. Após a aplicação dos critérios de elegibilidade, foram avaliados 94 resumos de artigos, e destes foram incluídos na revisão final, após avaliação de pares, 14 artigos.

Vamos analisar os dados dos artigos selecionados para entendermos seus resultados:

1. Apenas um estudo foi do tipo ensaio clínico randomizado (Ogihara & Wang, 2010) e um outro ensaio clínico controlado (Attia et al., 2012). O primeiro investigou o efeito da ortodontia segmentada, combinada com cirurgia reconstrutiva, em dentes posteriores com defeitos infra ósseos de duas ou três paredes. O ensaio clínico controlado estudou a eficácia de diferentes tempos para iniciar o tratamento ortodôntico ativo após procedimentos de reconstrução cirúrgica no tratamento de efeitos infra ósseos. Nove estudos eram estudos prospectivos, e três eram retrospectivos.
2. Todos os 14 estudos investigaram mudanças periodontais durante o tratamento ortodôntico em dentições periodontalmente comprometidas;
3. Em 10 estudos clínicos, a cirurgia periodontal foi realizada antes do tratamento ortodôntico (três desses estudos usaram regeneração tecidual guiada). Os demais relataram a mecânica ortodôntica após terapia básica periodontal.
4. A presença de papila (antes e depois tratamento cirúrgico-ortodôntico) foi avaliada apenas em dois estudos (Cardaropoli et al., 2004; Ghezzi et al., 2008). Apenas um dos 14 estudos (Eliasson et al., 1982) descreveu os resultados com uso de aparelhos ortodônticos removíveis. Os 13 restantes avaliaram o uso da ortodontia fixa.
5. A maioria dos artigos avaliados (11 de 14 estudos) investigou o tratamento periodontal e ortodôntico em dentes da região anterior que possuíam migração patológica, espaçamento e perda óssea. A intrusão era o método ortodôntico mais comum (investigado em oito dos 14 estudos).
6. Melhoria significativa dos parâmetros periodontais foram encontradas em 11 dos 14 estudos.

O que esses estudos nos falam sobre a terapia ortodôntica em pacientes com periodonto reduzido?

Os estudos incluídos nesta revisão parecem apontar que a eliminação do trauma oclusal auxilia na melhora e cicatrização dos tecidos periodontais durante a terapia básica periodontal.

O tratamento ortodôntico corretivo pode auxiliar a eliminar a migração patológica de dentes no tratamento de pacientes com doença periodontal.

Entretanto, apesar de objetivarem esclarecer como o tratamento ortodôntico pode auxiliar no ganho periodontal, nenhum dos estudos mostrou rigor científico para que sejam apoiadas todas as nossas tomadas de decisões.

A maioria dos estudos avaliados buscaram relacionar a diminuição das profundidades de sondagem de sulco/bolsa periodontal, sendo que em 9 dos 14 avaliados, houve ganho de inserção clínica após a terapia ortodôntica.

Os estudos que utilizaram cirurgia de retalho aberto antes do tratamento ortodôntico incluíram pacientes submetidos a intrusão de dentes anteriores que possuíam defeitos infra ósseos detectáveis radiograficamente, associados à profundidades de sondagem ≥ 6mm. A melhoria das profundidades de sondagem estava relacionada à intrusão e durante o movimento ortodôntico, demonstrando a cicatrização dos tecidos periodontais.

Nos estudos que discutiram a intrusão ortodôntica de dentes anteriores superiores, foram observados o desenvolvimento de bolsas de cerca de 3 mm na face lingual em todos os casos. Isso pode ser atribuído ao fato de a remodelação dos tecidos gengivais ocorrer principalmente na lingual.

Um importante fator a ser documentado é a presença de reabsorção radicular durante a movimentação ortodôntica. Em nove dos 14 estudos, a reabsorção radicular não foi avaliada. Nos outros cinco estudos, foram avaliadas as mudanças no comprimento da raiz, e a reabsorção radicular foi encontrada em dois estudos.

O que podemos considerar deste artigo?

Apesar das dificuldades metodológicas dos estudos selecionados, os resultados desta revisão trazem informações importantes sobre o efeito do tratamento ortodôntico nos tecidos periodontais. Vou selecionar alguns que chamam a atenção:

1. Diante dos resultados, foi visto que o tratamento ortodôntico, principalmente intrusão, pode ajudar a preservar ou mesmo melhorar a condição dos tecidos de suporte periodontal em indivíduos afetados pela periodontite.
2. A higiene bucal deve ser constantemente monitorada e mantida em níveis ótimo, mesmo após o tratamento periodontal.
3. Como uma consequência possível da intrusão, pode ocorrer reabsorção radicular.
4. A regeneração tecidual guiada combinada ao movimento ortodôntico parece conferir melhorias nos defeitos ósseos verticais.

Sabemos que, toda a tomada de decisão clínica deve basear-se em evidências científicas sólidas. E obter essas evidências não é um processo fácil, muito menos deve se basear tão somente na leitura de uma revisão sistemática ou meta-análise de forma isolada.

Extrema importância deve ser dada a avaliação individual de cada paciente, de todos os processos que envolvem seu estado de saúde, bem como hábitos e rotinas. Considerando as individualidades, devemos também nos apoiar no que a ciência apresenta como resultados em cada terapêutica a ser proposta.

Os dados deste artigo nos trazem reflexões importantes, e que, em nenhuma hipótese, devem ser consideradas de forma isolada, mas sempre baseado no bom senso sobre a análise das evidências e de que forma ela pode ser transposta para nossa prática clínica.